日本貨物検数健康保険組合

領収書（原本）
医師の指示書（原本）

事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）

領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。

領収書（原本）
医師の指示書（原本）

事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）

領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。

高額医療費支給申請書・家族高額医療費申請書・合算高額医療費申請書・限度額適用認定申請書

事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）

限度額証は必ず返却してください。

紛失により返却できない場合は、「限度額認定証滅失届」の提出が必要です。

交通事故証明書 等

ただちに

健保組合

事故等の状況を電話でご連絡ください。

事業所経由で健保組合へ提出

事業主の証明が必要です。

1. 領収書（原本）
2. 医師が証明した【領収（診療）明細書】※、または医療報酬明細書（レセプト）

※【領収（診療）明細書】は、「療養費（付加金）支給申請書」右側です。

※医師の証明にかかる費用は本人負担となります。

事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）

領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。

申請書の「領収（診療）明細書」欄外の（備考）のとおり、医師に記入を依頼する、または医療報酬明細書（レセプト）を提出してください。なお、医療報酬明細書（レセプト）は開封したものは無効です。

領収書（原本）
医師の指示書（原本）
着用の写真（必要に応じて）

事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）

領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。