保険証（本人・家族分すべて）
限度額適用認定証（持っていれば）
高齢受給者証（持っていれば）
退職日から5日以内
事業所経由で健保組合へ提出
退職日から20日以内
事業所経由で健保組合へ提出
在籍時の保険者証・限度額証・高齢者受給者証は返却してください。
資格喪失証明書発行依頼
事業所経由で健保組合へ提出
被扶養者資格調査表・住民票・課税非課税証明書・年金改定通知書・学生証 など
速やかに
事業所経由で健保組合へ提出
事業所担当者に確認してください。
被扶養者資格調査表・住民票・課税非課税証明書 など
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合へ提出
事業所担当者に確認してください。
被扶養者認定に必要な提出書類
被扶養者資格調査表
住民票
資格喪失証明書
離職票
雇用保険証（写）
雇用保険失業給付受給権放棄に伴う誓約書
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合へ提出
事業所担当者に確認してください。
被扶養者資格調査表
住民票
課税非課税証明書
送金額が確認できる写し
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合へ提出
事業所担当者に確認してください。
被扶養者認定に必要な提出書類
資格取得証明書 または新しく加入した健保組合の健康保険者証
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合へ提出
保険証の返却
被扶養者認定に必要な提出書類
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合へ提出
事務所担当者に問い合わせてください。
領収書（原本）
医師の指示書（原本）
事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）
領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。
領収書（原本）
医師の指示書（原本）
事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）
領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。
- 領収書（原本）
- 医師が証明した【領収（診療）明細書】※、または医療報酬明細書（レセプト）
※【領収（診療）明細書】は、「療養費（付加金）支給申請書」右側です。
※医師の証明にかかる費用は本人負担となります。
事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）
領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。
申請書の「領収（診療）明細書」欄外の（備考）のとおり、医師に記入を依頼する、または医療報酬明細書（レセプト）を提出してください。なお、医療報酬明細書（レセプト）は開封したものは無効です。
領収書（原本）
医師の指示書（原本）
着用の写真（必要に応じて）
事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ提出（郵送可）
領収書は必ず原本を提出してください。コピーでは支給できません。
事業所経由で健保組合へ提出
死亡診断書（写）
埋葬許可証（写）
事業所経由で健保組合へ提出
死亡診断書（写）
埋葬許可証（写）
事業所経由で健保組合へ提出